免疫规划如何蹚过深水区

免疫规划如何蹚过深水区

国家免疫规划的实施使相关传染病发病率持续大幅下降，但随着经济社会不断发展变化，要保持成绩并继续向前迈进，还有很多深层次的问题急需破解。在中国科协日前召开的第83期学术沙龙上，业内专家对此提出了见解和期待。 　　一张被反复提及的曲线图 　　在谈及我国免疫规划面临的挑战时，一张曲线图被专家反复提到：随着疫苗接种率曲线上升、相关疾病发病率曲线下降，公众对疑似预防接种异常反应（AEFI）的关注度曲线开始抬升；公众对疫苗接种的意愿有所下降，高接种率维持一段时间后出现小幅下降，发病率曲线随后上升，继而出现疫情暴发，公众对AEFI的关注度又下降；公众对接种疫苗的认知重新提高，信心回复，接种率很快又恢复到高位平稳，发病率下降趋零。 　　“现在就怕这个绿线（疫苗接种率曲线）往下走。”山东省疾病预防控制中心副主任徐爱强说，“这是免疫规划处于深水区的典型表现，而且是国内外共同的规律。我们必须思考如何尽快迈过这个过程。” 　　中国疾病预防控制中心副主任杨维中说，处于深水区的免疫规划工作面临诸多挑战：预防接种任务不断增加，但基层公共卫生服务机构能力难以满足实际需求；传染病发病绝对数量大，人口流动性大增加防控难度；接种异常反应监测、处置、补偿机制还不够健全；疫苗基础研究薄弱，质量及效果评价支撑体系不完善等。 　　需要研发更多联合疫苗 　　按照目前的免疫规划接种程序，孩子从出生到7岁要打14种疫苗，22剂次~25剂次。“小孩1岁以内的接种时间都被占掉了，免疫规划要加入新疫苗已经很困难，必须研发更多联合疫苗。”专家表示，疫苗的针次多，会影响接种的依从性，同时使基层接种单位超负荷运转，增加安全风险。 　　联合疫苗是发展趋势，这已是共识。但中国疾病预防控制中心免疫规划中心副主任王华庆说，我国还缺乏把不同企业单苗整合做成联合疫苗的相应机制。 　　联合疫苗不是简单把几个疫苗合在一起，其研发需要科研和技术支撑。一位疫苗企业负责人说，目前疫苗生产企业普遍小而散，我国没有很好的政策去鼓励疫苗企业之间的合作，“你有一个疫苗，我有一个疫苗，想一起做成联合疫苗，几乎不可能。单个疫苗一般需要做七八年，再与其他疫苗做成联合疫苗又至少要做七八年。” 　　厦门大学附属中山医院副院长牛建军表示，联合疫苗是创新免疫规划急需的“弹药”，国家应该在免疫规划中对疫苗的发展有顶层设计，有更多的政策、措施和科研投入支撑。 　　向成人扩展策略待确立 　　世界卫生组织在2005年提出扩大疫苗供应规划的覆盖面，2009年明确提出将“免疫接种的效益扩展至青少年和成人”。 　　王华庆介绍，我国存在大年龄免疫空白人群，他们从未打过疫苗。例如，我国约40%的成人还是乙肝病毒易感者，乙肝过去主要是母婴传播，而目前性途径传播的风险未得到有效控制，因乙肝传染源基数非常大，必须引起重视。此外，婴幼儿阶段打过疫苗，随着时间的推移，加上疫苗本身的特性，抗体水平会有所下降，仍然有后续加强的必要。比如，白喉疫苗是灭活疫苗，需要每10年加强一次，美国现在就是每10年打一次。 　　“不管是从疾病负担，还是从必要性、安全性、有效性、可行性看，我国都应该确定关于成人的免疫策略。”王华庆说，北京为老年人、中小学生免费接种流感疫苗，上海为老年人免费接种肺炎疫苗等就是尝试。 　　但针对成人的预防接种在很多地区遇冷。“成人接种持续不下去，主要是我们提供的接种服务模式不适合成人。”北京市疾病预防控制中心副主任庞星火说，目前，预防接种主要在社区卫生服务中心预防保健科进行，疫苗供应、接种程序都是针对儿童的，二级、三级医院不提供预防接种服务。“扩大免疫规划可以把大医院纳入进来，二级、三级医院在人员资质、接种技术、异常反应处理等方面都没有问题，只需要国家层面能有一些对他们有益的鼓励政策。” 　　中国疾病预防控制中心教育培训处处长罗会明解释说，根据《疫苗流通和预防接种管理条例》，预防接种单位由县级政府卫生主管部门审批，二级以上医院要想开展打疫苗业务，只要向卫生局申请就行，并无政策限制。 　　目前，北京正在试点向医院发放接种资质。 　　扩容扩面与夯实基础不可偏废 　　将哪些二类疫苗转化为一类疫苗，一直是扩大免疫规划的热点问题。 　　“新疫苗纳入国家免疫规划，需要建立科学的决策和经费筹集机制。”中国疾病预防控制中心免疫规划中心副主任崔富强说，决策需要综合考虑疾病经济负担、疫苗免疫效果和安全性、卫生经济学评价、政府财政是否能支撑等诸多因素。 　　在目前经济条件下，价格仍然是制约疫苗是否免费的关键因素。但即便一些二类疫苗不能变为一类疫苗，政府也并非无可作为。罗会明说，政府应该制订政策、方案，有计划地推广二类疫苗，只不过不由国家出钱。 　　专家认为，目前国家层面缺乏推广二类疫苗的鼓励政策、针对公众的推荐指南和针对接种单位的程序规范，包括二类疫苗和一类疫苗如何配合使用等，这已成为基层推广使用二类疫苗的瓶颈，影响接种率和免疫效果。比如，肺炎联合疫苗一般需接种3剂次~4剂次才能发挥较好作用，但因为我国没有出台权威技术指南，公众对有关宣传将信将疑，接种者人均只接种了1.5剂次。 　　杨维中表示，推广二类疫苗还应该从筹资方式上探索新的途径和机制。发达地区可以先走一步，并在接种程序、效果等问题上进行探索。医保、新农合可以支付一定经费补偿打疫苗，以减少疾病发生，进而节约医保资金。比如，老年人肺炎疾病负担很重，与其拿大钱去治疗，不如拿小钱来打疫苗预防。 　　一些专家提醒，在能力和资源有限的情况下，当前免疫规划面临着扩容扩面和夯实基础之间的矛盾。罗会明表示，现阶段，政府应该更多关注提高当前常规免疫的质量，确保适龄人群都得到免疫接种的机会。 　　“行百里者半九十。”他说，消灭、控制一种传染病走到“最后1公里”的时候相当关键，也相当困难。如何在新的社会条件下维护和提高常规免疫的接种率仍非常重要。

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